北海道後期高齢者医療広域連合 - 高齢者の方が安心して医療を受けられるしくみ
申請書等様式
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申請書・届書
各種申請・届出は、市町村窓口で受け付けています。
こちらでは、市町村に提出いただく各種申請書や届書の様式のうち、主なものを掲載しています。
申請書・届書は、市町村窓口にもありますので、市町村窓口で記入して提出いただいても結構です。
書き方や、申請にあたっての必要書類などについてご不明な点がありましたら、お住まいの市町村または広域連合までお問い合わせください。
≪お願い≫
申請・届出の際は、被保険者及び届出者の印鑑をお持ちください。また、本人確認が必要となる場合もあります。
資格関係
| 障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 |  |
(54KB) |
| 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
(71KB) |
| 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 | |
(50KB) |
| 後期高齢者医療基準収入額適用申請書 | |
(75KB) |
| 後期高齢者医療被保険者証交付申請書 | |
(64KB) |
| 後期高齢者医療被保険者証再交付申請書 | |
(43KB) |
| 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書 | |
(46KB) |
| 後期高齢者医療特定疾病療養受療証再交付申請書 | |
(44KB) |
給付関係
| 後期高齢者医療高額療養費支給申請書【平成22年11月19日更新】 | |
(75KB) |
| 高額療養費過払い額相殺支給に関する同意書（両面） 【平成22年11月19日更新】 | |
(222KB) |
| 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | |
(112KB) |
| 後期高齢者医療療養費等支給申請書【平成22年11月19日更新】 | |
(112KB) |
| 後期高齢者医療食事療養等差額支給申請書【平成22年11月19日更新】 | |
(117KB) |
| 後期高齢者医療葬祭費支給申請書【平成22年11月19日更新】 | |
(177KB) |
| 委任状（医療給付費用）【平成22年11月19日更新】 | |
(170KB) |
| 委任状（葬祭費用）【平成22年11月19日更新】 | |
(214KB) |
| 後期高齢者医療支給申請書（申立書）【平成22年11月19日更新】 | |
(108KB) |
- 第三者行為（交通事故など）関係書類
| 第三者行為による被害届 | |
(95KB) |
| 第三者行為基本調査書 | |
(89KB) |
| 交通事故証明書 | |
(65KB) |
| 事故発生状況報告書 | |
(103KB) |
| 人身事故証明書入手不能理由書 | |
(85KB) |
| 念書（兼同意書） | |
(83KB) |
| 誓約書 | |
(75KB) |
| 個人情報の第三者提供に関する同意書 | |
(53KB) |
| 第三者行為求償事務諸様式記載例について | |
(631KB) |
